Вызовет ли исчезновение гормонов снижение ваших сексуальных желаний и потребностей и ограничит ли вашу способность получать от полового акта удовольствие? Так и случится, если вы не будете знать, насколько важную роль играют гормоны и что вы можете сделать, чтобы не допустить возникновения подобных проблем и предотвратить или уменьшить их последствия.

Если вам около 40, именно сейчас вы достигли пика сексуальности и приближаетесь к климактерическому возрасту или уже стоите на его пороге: средний возраст наступления климакса у женщин США - 52 года. Если вам уже около 50, и в особенности если больше, вы, несомненно, уже испытали некоторые последствия недостатка эстрогена (как и андрогена) в организме. Как эти последствия повлияют на вашу сексуальную возбудимость и сексуальную жизнь, зависит от вашего здоровья, вашего "биологического возраста", вашего настроения, самочувствия, и выбора, который вы сделаете.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Вы многое можете сделать для того, чтобы не допустить превращения приносящего удовлетворение и удовольствие полового акта в мучительную пытку, если будете помнить о том, что именно эстроген, основной женский гормон, во время полового созревания готовил ваш организм к возможности деторождения. Теперь после нескольких десятков лет фер-тильности уровень эстрогена в вашем организме падает, выключая сложный механизм, прежде поддерживавший ваши органы деторождения в максимально работоспособном состоянии. По мере его постепенного снижения происходят многие внешние и внутренние изменения, которые с каждым следующим годом все больше и больше дают о себе знать. Если и есть подходящее время, когда необходимо уделить своему влагалищу самое пристальное внимание, то оно наступило именно сейчас.

• Запишитесь на полный гинекологический осмотр. Проверьте состояние своего влагалища, независимо от того, ощущаете ли вы признаки надвигающегося климакса, страдаете от его симптомов или нет. Сделайте это независимо от того, насколько далеки вы от климакса. Если секс уже начал приносить неудобства, особенно важно посетить врача и откровенно поговорить с ним о том, что можно сделать.
• Не отказывайтесь от секса. Сексуально активные женщины сохраняют здоровое влагалище значительно дольше, чем женщины, не занимающиеся сексом.
• Пользуйтесь смазкой. Перед половым актом используйте смазывающее вещество, чтобы облегчить последствия сухости влагалища.
• Используйте влагалищный увлажнитель. Это поможет восстановить ткани.
• Обдумайте возможность приема противозачаточных пилюль накануне климакса. Новейшие противозачаточные пилюли низкой концентрации (см. главы 2 и 9) не только предотвратят беременность и вновь установят регулярность менструального цикла, но и сохранят эластичность и смазку вашего влагалища.
• После наступления климакса обдумайте возможность прохождения гормональной терапии. Это прекрасная идея в силу всех вышеописанных причин.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ВЛАГАЛИЩЕМ
Давайте вначале узнаем плохие новости, а именно: атрофические изменения, которые могут в конце концов сделать половой акт крайне неудобным, болезненным и даже вовсе невозможным, неизбежны, если вы не попытаетесь их предотвратить. В дальнейшем мы поговорим обо всех способах проведения профилактических мер для сохранения влагалища и решения этих проблем. Вот что будет происходить в вашем организме:

ПЛОХИЕ НОВОСТИ

• Циркуляция крови. Без стимуляции со стороны когда-то имевшегося в изобилии эстро-гена, приток крови к половым органам постепенно сокращается.
• Клетки. Рост и размножение клеток замедляется, так как эстроген действует на них как стимулятор роста.
• Новые физические характеристики. И размеры, и форма, и эластичность влагалища - все претерпевает изменения. Оно ссыхается, сужается, становится менее пластичным и расширяющимся, возможно даже делается немного короче - и любое из этих изменений может лишить вас способности наслаждаться сексом. Без стимуляции со стороны эстрогена его стенки теряют внутреннюю слизистую оболочку, защищающую его, и истончаются, сморщиваются, становятся менее эластичными и легче раздражаются. Они теряют свои складки и толщину, без которых становятся менее растяжимыми, а также свою эластичность и подвижность. И в результате вы можете не только почувствовать сухость стенок влагалища, которые заставят вас ощутить жжение, но и настоящую боль.
• Возбуждение. Вашему организму будет требоваться больше времени, чтобы почувствовать сексуальное возбуждение, так же как и произвести смазку, подготавливающую к половому акту.
• Сухость. Количество смазки, что является первым заметным признаком снижения уровня эстрогена в организме, постепенно уменьшается. Очевидно, что сухое и неэластичное влагалище может помешать получать от секса наслаждение. Если оно не достаточно увлажнено, пенис, массируя чувствительные ткани, оставляет на них ссадины, которые могут воспалиться. Если ваш организм очень медленно теряет эстроген или еще продолжает вырабатывать его в обоих яичниках и жировых тканях, вы можете вначале не испытывать проблем из-за сухости влагалища, но в конце концов вы с ними, бесспорно, столкнетесь.
• Изменение уровня рН. Увеличивается содержание щелочи в среде влагалища. Более высокий уровень рН вместе со вновь приобретенной хрупкостью тканей влагалища делает его более восприимчивым к инфекциям, чем когда-либо прежде. Более высокий уровень рН способствует внедрению болезнетворных бактерий, вызывающих инфицирование влагалища, одновременно подавляя естественную флору, служащую для защиты от них.
• Система мочеиспускания. Ткани уретры, находящиеся в непосредственной близости от влагалища, истончаются, становятся более хрупкими (что повышает вероятность их травмиро-вания во время полового акта) и более доступными для вторжения вредных микроорганизмов, которые могут проникнуть туда из влагалища. И влагалище, и уретра (а также мочевой пузырь) относятся к зависимым от эстрогена органам.
• Чувственное восприятие. Способность чувствовать и реагировать на прикосновение снижается по мере уменьшения уровня эстрогена.
• Прочие признаки. Волосяной покров половых органов редеет, внешние половые органы теряют жировые ткани и сморщиваются, а клитор сокращается.

АГОНИЯ ИЛИ ЭКСТАЗ?
Все эти физиологические атрофические реакции на дефицит эстрогена могут изменить ваше отношение к сексу, потому что все они все дальше и дальше ведут вас по дороге к диспареунии, или к болезненному сексу. Вдобавок к натиранию влагалища во время полового сношения, вы можете начать страдать от зуда и жжения, ссадин и кровотечений после полового акта. А эти трудности, если не обращать на них внимания, могут привести к другим видам расстройств, в том числе потери желания секса. В конце концов, кто будет стремиться к сексу, причиняющему боль?

Поэтому, если вы не хотите отказаться от половых сношений из-за того, что они стали неприятными, надо предпринять определенные шаги. Хотя вы можете оказаться и одной из тех немногих женщин, в организме которых в течение всей их жизни вырабатывается эстроген, который будет долгое время поддерживать адекватный уровень функционирования ваших тканей, вы не сможете в течение всей своей жизни так и не ощутить симптомов, связанных с проблемами влагалища. И, конечно же, бесспорно то, что вам в конце концов придется распрощаться с получаемым от сексуального акта удовольствием, если вы не будете восстанавливать уровень эстрогена, который вы когда-то вырабатывали.

ГОРМОНЫ И СУХОСТЬ ВЛАГАЛИЩА
Изменение содержания уровня эстрогена в организме никоим образом не влияет на сексуальное желание и способность к оргазму у большинства женщин до тех пор, пока половой акт не начинает приносить неудобств. Что вполне объяснимо с точки зрения психологии, некоторые женщины замечают, что их интерес к сексу растет по мере того, как исчезают прежде сдерживающие их факторы, связанные с уходом за детьми или страхом перед беременностью. А в физиологическом плане либидо может даже усиливаться по мере того, как производимый организмом мужской гормон, прежде подавляемый эстрогеном, начинает больше влиять на обменные процессы в организме.

Некоторые женщины теряют интерес к сексу в связи с физиологическими изменениями, лишающими их стройности, другие - потому что он их особенно никогда и не волновал или из-за того, что считают, что он только для тех, кто помоложе. Возможно еще более важно то, что они могут не иметь устраивающего их партнера. Нет лучшего стимула интереса к сексу, чем пылкий любовник.

Но иногда проблема снижения либидо может быть связана с уменьшением содержания в организме ан-дрогенов, мужских половых гормонов, которые производятся у всех женщин в яичниках параллельно с женскими гормонами. Когда-то андрогены считали исключительно мужскими гормонами, но в наше время большинство экспертов убеждено в том, что один из них, тестостерон, гормон, вызывающий либидо и у мужчин, и у женщин. В организме мужчин производится где-то раз в десять больше тестостерона, нежели у женщин, но этот мужской половой гормон, как полагают, играет важную роль в возбуждении сексуальных инстинктов и у женщин тоже. Психиатор Элен Синджер Каплан, возглавляющая Программу исследования сексуальности человека в Нью-Иоркском клиническом медицинском центре Корнелия считает, что "для достижения полного либидо тестостерон важен для женщин так же, как и для мужчин."

Если оба ваши яичника были ампутированы или серьезно повреждены, ваш организм быстро лишится этого гормона (небольшое его количество вырабатывается в надпочечной железе). В результате вы можете резко потерять интерес к сексу, лишившись чувствительности или начнете испытывать трудности в достижении оргазма. Даже при естественном климаксе выработка эстрогена в организме снижается приблизительно на 50%, хотя яичники обычно еще в течение многих лет продолжают производить какое-то количество мужских половых гормонов.

Что можно сделать в этом случае? Проверить, какое количество тестостерона содержится в вашем организме, и если его уровень очень низок, можно начать принимать небольшое количество одного тестостерона или в комбинации с эстрогеном. Это помогает.

"После операции, когда у меня были удалены яичники, я потеряла всякий интерес к сексу. Это меня не устраивает, так же как и моего мужа. Есть ли какие-то способы решить эту проблему?"

Крошечная доля тестостерона, принимаемого в чистом виде или в комбинации с эстрогеном возродит сексуальные эмоции, сделает вас более энергичной и в то же самое время поможет избежать атрофа-ции влагалища. Недостаток мужских половых гормонов, выявляемый при помощи простого анализа крови, не только ведет к возможной утрате способности к возбуждению и чувственной реакции, но к тому же может снизить и уровень оргазма, а у некоторых женщин, в первую очередь у тех, у кого климакс наступил после хирургического вмешательства, вызвать депрессию и сонливость. Но исследования Университета Мак-Джила в Монреале в действительности подтвердили то, что совсем небольшие дозы тестостерона, предписанные женщинам климактерического возраста, значительно повышают их стремление к сексу.

"Насколько быстро действует данное лечение?"

По мнению Глории А. Бахманн, доктора медицины, специализирующейся на аспектах сексуальности человека, ежедневное принятие тестостерона может привести к усилению сексуального возбуждения уже через три-пять дней. Андроген принимают не непосредственно перед половым актом, а в течение нескольких дней в одно и то же время через равные промежутки времени, обычно в форме таблеток, в чистом виде или в комбинации с эстрогеном. Его так же можно получать в виде инъекций или вводимых под кожу медленно растворяемых шариков.

"Не приведет ли принятие мужских половых гормонов к проявлению мужских половых признаков? Мне бы не хотелось, чтобы у меня выросли усы или я бы начала говорить низким голосом".

Единственным неблагоприятным сторонним эффектом, проявляющимся очень широко, является рост волос на подбородке или верхней губе, если тестос-терон принимают в больших дозах в течение длительного периода времени. Но при низкой дозировке это вряд ли вам грозит. Но даже если это и произойдет, данный процесс является обратимым, для этого требуется лишь еще больше уменьшить дозировку. Голос становится ниже и грубее также очень редко, и это процесс тоже является обратимым при снижении дозы.

"Может ли так быть, что лекарство, которое я пью для снижения давления, повлияет и на мои сексуальные эмоции. Я читала, что оно может вызвать сексуальные проблемы у мужчин, а как насчет женщин?"

Расскажите об этом своему лечащему врачу, который пропишет вам другое лекарство против гипертонии или снизит его дозировку. Многие лекарства для снижения кровяного давления, в том числе и мочегонные, могут снизить сексуальное возбуждение. Такое же воздействие могут оказать и некоторые из самых распространенных успокоительных лекарств, таких, как валиум или ксанакс; а также возбуждающие, такие, как элавил; и антиязвенные препараты, такие, как танамет и зантак. Эти препараты могут самыми разными способами повлиять на вашу сексуальную активность: вы можете утратить интерес к сексу, в вашем влагалище будет производиться меньше смазки или вы будете испытывать трудности в достижении оргазма.

"Могут ли регулярные занятия физическими упражнениями увеличить либидо?"

Да, хотя и косвенным образом. Несколько масштабных исследований мужчин и женщин позволили обнаружить, что регулярные занятия физкультурой и спортом увеличивают либидо. Если это и правда, то это, скорее всего, происходит от того, что физическая активность поднимает тонус, дает заряд энергии, ослабляет стрессы и действует как прекрасное средство против депрессии.

ЛЕКАРСТВА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Хотя гормональная терапия является единственным средством, позволяющим избежать неудобства во время полового акта, давайте вначале поговорим о других способах не допустить охлаждения к сексу.

Использование смазки
Если в настоящее время вашей единственной проблемой является сухость влагалища, используйте смазку, чтобы не допустить неблагоприятных последствий воздействия пениса на хрупкие стенки влагалища. Нанесите достаточное ее количество на пенис или на вход во влагалище (или туда и туда) непосредственно перед половым актом. Никогда не пользуйтесь смазкой, не предназначенной именно для этой цели, и в первую очередь, содержащими растительные масла веществами, такими, как вазелин, масло какао или детские масла. Они не только сушат и вызывают отвердение, чем могут еще более обострить положение, блокировав выделение всех естественных секретов, пока производящихся в вашем организме, но и выводят из строя презервативы (а только их стоит использовать для защиты организма от передающихся половым путем заболеваний), способствуя образованию в них микроскопических отверстий, сквозь которые могут проникать и вирусы, и сперматозоиды. И не используйте в качестве смазки увлажнители влагалища. Они плохо выполняют роль смазки, и к тому же, будучи кислотными, могут причинить неудобства вашему партнеру.

Используйте только не содержащие растительных масел, лишенные цвета и запаха "индивидуальные смазывающие вещества", разработанные специально для этих целей, такие, как желе K-Y, астроглайд, лубрин, серждилуб, максилуб, трансилуб и индивидуальное смазывающее вещество орто. Кстати, растворяющиеся в воде смазки никак не влияют на активность сперматозоидов.

Если вы испытываете неудобства не только во время вторжения пениса, но и во время активного полового акта, используйте суппозиторные смазки в виде свечей, такие, как лубрин или лутрафакс, вставляемые во влагалище, где они вскоре растворятся, одновременно с внесением влагалищного геля. Начните с половинной дозы суппозиториев, которой, возможно, вам и хватит, а потом перейдите к целой, если почувствуете, что это необходимо.

Используйте увлажнитель влагалища
Негормональные увлажнители влагалища, такие, как репелен, мойст эгейн и джин-мойстрин, увлажняющие клетки внутренней оболочки влагалища и помогающие им создавать постоянно влажный защитный слой. Дополнительное преимущество состоит в том, что эти увлажнители обладают крайне низким уровнем рН, что означает, что они кислотные, и таким образом помогают поддерживать во влагалище здоровую среду, неблагоприятную для вредных, болезнетворных бактерий, попадающих туда через уретру или прямую кишку.

Хотя нормальный уровень эстрогена гораздо лучше восстановит прежние функции вашего влагалища, потому что он регенерирует защитный слой ороговевших клеток, справившись, таким образом, с главной причиной возникновения проблемы, подобные увлажнители значительно увеличивают и эластичность влагалища, и степень его увлажнения у большинства женщин, которые ими пользуются.

Вносимый во влагалище с помощью специально предназначенного для этой цели аппликатора примерно три раза в неделю, желательно по утрам, увлажнитель может одномоментно облегчить симптомы, связанные с сухостью. Помогающий женщинам климактерического возраста, во влагалище которых только появились признаки недостатка эстрогена, увлажнитель окажет лучшее действие, если вы начнете им пользоваться сразу же после того, как сухость влагалища начнет причинять вам беспокойство. Негормональные увлажнители являются возможной альтернативой гормональной терапии для тех женщин климактерического возраста, которые не могут или не хотят принимать гормоны.

Продолжайте активную сексуальную жизнь
Продолжение половых сношений поможет сохранить влагалище более эластичным, увеличив к нему приток крови и уменьшив вероятность того, что секс станет болезненным. Регулярная сексуальная жизнь (в том числе и мастурбации, оральный секс, возбуждение при помощи руки и использование механических средств) увеличивает приток крови к вашим половым органам, стимулирует железы, вырабатывающие смазку и замедляет атрофические изменения, в том числе увеличение уровня рН и сухость. Другими словами, пользуйтесь своими половыми органами или вы их лишитесь.

Большинство сексуальных проблем, однако, не являются гормональными, а обусловлены "антисексуальной атмосферой": бедностью общения между сексуальными партнерами, озабоченными лишь собственными потребностями и желаниями, недостаточной личной гигиеной, скудной прелюдией или отсутствием романтики. Иногда для решения этой проблемы необходима помощь психолога или сексопатолога, возможно, параллельно с гормональной терапией.

Принимайте сидячие ванны
Это облегчит острое раздражение, жжение или зуд.

Занимайтесь упражнениями по системе Кегеля
Чтобы укрепить тазобедренные мышцы и поднять тонус влагалища, упражняйте эту область своего тела как можно больше (см. главу 16). Поочередно то напрягайте, то расслабляйте те мышцы, которыми вы пользуетесь для прекращения мочеиспускания, удерживая их в напряжении до десяти секунд и повторяя это не менее двадцати пяти раз за каждое занятие.

Или поступите так: каждый раз, когда вы будете мочиться, делайте это ритмично, то начиная, то прерываясь через каждые десять секунд.

Принимайте противозачаточные пилюли
Если у вас сохранился менструальный цикл, вам по-прежнему необходимо предохраняться от беременности. Низкодозированная комбинация противозачаточных пилюль не только послужит вам в качестве защиты от беременности, но, благодаря тому, что они содержат эстроген, сохранит вашу матку в хорошем состоянии. Более того, они позволят контролировать сбившиеся месячные, вернув им регулярность, и в то же самое время подавят ранние симптомы климакса (см. главу 2 и 9).

Пользуйтесь влагалищным гормональным кремом
Если увлажнители не восстанавливают стенки влагалища настолько, чтобы половой акт вновь перестал причинять неудобства, и вам не угрожает непосредственная опасность развития остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний (в таком случае вам необходимо принимать эстроген орально или через кожные бляшки), имеет смысл попросить вашего врача выписать вам влагалищный крем, содержащий эстроген. Этот крем на деле является формой гормональной терапии, но ничтожно малое количество гормона попадает в систему кровообращения даже после того, как вы используете его достаточно долго, чтобы омолодить влагалище. В каких количествах и как часто вы будете его использовать, зависит от вашего организма. Женщинам, усваивающим его не так хорошо, как остальные, требуется более высокая дозировка. За исключением редких случаев, лучше всего начинать с относительно большой дозы: по 2 г три раза в неделю в течение первых двух недель, а потом сократить дозировку до 1 г дважды в неделю. По мере того, как будет возмещаться нанесенный урон и восстанавливаться влагалище, все меньше и меньше этого гормона будет попадать в систему кровообращения. Вы можете даже разработать свой собственный график применения влагалищного крема, начиная и прекращая его использование по мере необходимости, но лишь в том случае, если вы не принимаете гормоны в другой форме. Иногда при приеме эстрогена через пилюли или кожные бляшки, вам тоже может понадобиться влагалищный крем, но лишь время от времени.

Если вы используете содержащий эстроген крем, запомните, что часть этого гормона попадает в организм точно так же, как в случае его приема каким-то другим способом. Так что если у вас сохранилась матка, вы должны регулярно посещать своего гинеколога, чтобы знать, что у вас не развивается гиперплазия - чрезмерное утолщение стенок матки, которое, если им пренебречь, ведет к раку. Если у вас обнаружат гиперплазию, вы должны будете принимать и прогестерон, по крайней мере, время от времени.

Обязательно сообщите своему врачу о любом кровотечении, которое случится в период использования вами крема. Это крайне важно! Кровотечение указывает на гиперплазию, а это означает, что вы должны принимать прогестерон немедленно. Любые влагалищные кровотечения, не совпадающие с графиком ваших месячных, всегда должны подвергаться тщательному изучению.

Посоветуйтесь со своим врачом о возможности использования влагалищного кольца, разработанного в Швеции. Это кольцо, называемое эстринг, помещается во влагалище как мембрана, где оно медленно выделяет минимальное, количество эстрадиола (одной из форм эстрогена), восстанавливающего стенки влагалища и его способность к вырабатыванию собственной смазки, но не всасывающегося в систему кровообращения и не влияющего на другие органы.

Предпримите восстановление уровня эстрогена
Хотя каждый из вышеперечисленных способов и поможет сохранить вашу сексуальную жизнь, лучшим решением данной проблемы будет восстановление в организме уровня эстрогена, принимаемого в виде пилюль или бляшек. Смазки, увлажнители и другие средства не содержат в себе тех основных компонентов, которые восстанавливают первоначальную структуру влагалища, его чувствительность и способность производить смазку, когда его стимулируют с помощью секса. Так что если у вас появились серьезные проблемы в постели и у вас нет медицинских противопоказаний к приему эстрогена, мы советуем вам начать курс гормональной терапии сразу же после наступления климакса.

Восстановление уровня гормонов очень быстро положит конец вашим сексуальным проблемам. Вы начнете ощущать его результаты уже через пару недель, когда увеличится приток крови в тазобедренную область, стенки влагалища начнут утолщаться, увеличится количество смазки, вернется возбуждение от прикосновения и исчезнут болезненные явления и раздражение. А еще через месяц или два (если вы давно махнули рукой на свое здоровье), вы почувствуете себя в действительности обновленной. Если связанные с влагалищем проблемы будут по-прежнему причинять вам неприятности, попросите своего гинеколога увеличить вам дозировку эстрогена или используйте влагалищный крем параллельно с пилюлями или кожными бляшками.

"Я уже много лет пользуюсь спринцовкой для промывания влагалища, так как это приносит мне ощущение свежести. Но мне сказали, что она может усилить сухость. Это правда?"

Да. Использование спринцовки может привести к вымыванию из влагалища естественной смазки и вызвать его сухость. Кроме того, в этом нет необходимости. Единственное спринцевание, которое может принести какую-то пользу, это простой раствор из воды и уксуса, который увеличит кислотность вашего влагалища, сделав его более устойчивым в борьбе с инфекциями.

"Бывает ли уже невозможно восстановить влагалище? Я много лет не могла иметь половых контактов из-за того, что они причиняли мне страшную боль. А теперь я снова собираюсь замуж".

Вне зависимости от того, как давно влагалище не реагирует на возбуждение, его (за исключением очень редких случаев) всегда можно вновь сделать функциональным. Однако иногда, если вы весьма продолжительное время воздерживались от половых контактов, вам может потребоваться индивидуальное лечение: возможно, более высокая, чем обычно, дозировка эстрогена, сочетаемая на первых порах с регулярным применением влагалищного крема. Все эти проблемы вы должны решить вместе со своим врачом и дать себе время восстановиться, перед тем как вновь заниматься сексом.

Бывает, конечно же, что женщины так долго воздерживаются от секса потому, что страдают от действительно серьезной атрофии влагалища. В таком случае, возможно, какое-то время параллельно с гормональной терапией вам придется использовать и расширитель влагалища: приспособление, которое постепенно будет его растягивать, чтобы помочь ему восстановиться для принятия пениса.

"Если я буду пользоваться содержащим эстроген влагалищным кремом, не повредит ли это моему партнеру?"

Занятия сексом с гормональным кремом во влагалище, скорее всего, никоим образом не повлияет на вашего партнера, но это будет пустой тратой лекарства. Пользуйтесь им после сношения, утром или вечером, когда вы не планируете секса.

"После полового сношения у меня практически всегда начинаются инфекционные заболевания системы мочеиспускания. Могу ли я каким-то образом предохранить себя от них?"

Да. См. главу 15.

"Моя половая щель временами становится очень сухой и зудит, а иногда даже воспаляется. Как мне бороться с этим?"

Лечите ее точно так же, как и кожную сухость в любом другом месте вашего тела с помощью любого увлажняющего кожного крема без запаха. Только соблюдайте осторожность, чтобы этот крем не попал во влагалище, т.к. он может причинить ему раздражение. Или попробуйте наносить на нее тонкий слой масла, содержащего витамин Е, один или два раза в день.

"Нормально ли, что с годами мне требуется все больше и больше времени для возбуждения?"

Да, хотя такое случается не со всеми женщинами.

"Мне кажется, что в последнее время одна влагалищная инфекция у меня сменяет другую: во время полового акта я постоянно ощущаю жжение, раздражение, а иногда у меня даже начинается кровотечение. Что можно сделать, чтобы положить этому конец?"

Обдумайте приведенные выше рекомендации (и см. главу 11). Восстановление влагалища с помощью гормональной терапии, или, в меньшей степени, с помощью увлажнителя влагалища может сотворить настоящее чудо, в то время как использование смазки тоже, бесспорно, поможет. Но вначале убедитесь oв том, что вы с партнером не будете передавать инфекцию друг другу, в противном случае вы оба должны будете одновременно пройти курс лечения антибиотиками.

Вагиниты, общеупотребимый условный термин для различных вирусных, бактериальных или грибковых инфекций, могут постоянно приносить вам несчастья и неудобства, но, в первую очередь, они будут проявляться во время полового сношения. Если вы начнете лечить их, как только проявятся первые симптомы, ваши шансы на то, что вы избавитесь от них в ближайшем будущем, значительно увеличиваются. Запущенные хронические случаи с трудом поддаются лечению. Не обманывайте себе, они не пройдут сами по себе. Запишитесь к врачу, чтобы он определил природу заболевания и прописал лечение, по крайней мере, на первое время. Избегайте лекарственных препаратов в виде спринцевания, женских гигиенических пульверизаторов, дезодорирующих тампонов и ароматизированного мыла - все это может вызвать раздражение или высушивание. Никогда не пользуйтесь тампонами, если ощущаете жжение во влагалище или у вас началось кровотечение. К тому же, если у вас склонность к вагинитам, воздержитесь от купания в бассейне и принятия горячих ванн, пусть даже вашей ванной больше никто и не пользуется. (Для получения более подробной информации о влагалищных инфекциях, см. главу 11.)

"Совсем недавно я узнала о том, что у меня диабет. Я читала, что у женщин, страдающих диабетом, часто возникают и сексуальные проблемы. Это правда?"

Женщины, испытывающие инсулиновую зависимость в связи с диабетом, часто сталкиваются и со специфическими сексуальными проблемами. К примеру, высокое содержание сахара в крови может привести к снижению либидо и возбуждения, так же как и к уменьшению влагалищной смазки, а также стимулирует развитие влагалищных инфекций, в особенности грибковых, которые бурно размножаются благодаря выделяемой влагалищными секретами глюкозе. По мере старения все эти проблемы будут усугубляться и снижением выработки эстрогена. А как можно их избежать? Строго контролируйте уровень сахара в крови, внимательно следя за собственным самочувствием, соблюдая диету и занимаясь физическими упражнениями; а также по мере необходимости принимайте инъекции инсулина и оральные препараты.

Неплохо также будет начать ежедневно принимать большую дозу комплекса витаминов В, возможно, в форме таблетки В-100 для стимулирования деятельности периферийной нервной системы. Это поможет восстановить периферийные нервы, от которых зависит сексуальное возбуждение.

"Если я начала принимать эстроген орально, могу ли я по-прежнему пользоваться увлажнителем влагалища?"

Да, если считаете, что вам это необходимо. Ведь увлажнители не содержат гормонов. Но если вы принимаете эстроген и все равно продолжаете испытывать неудобства из-за влагалищной сухости, обсудите это со своим врачом. Возможно, ваша доза эстрогена чересчур мала. Дозировка должна подбираться строго индивидуально, так как для достижения одинаковых результатов одним женщинам нужно гораздо больше эстрогена, чем другим. Или, возможно, в течение какого-то времени параллельно с содержащими эстроген пилюлями желательно будет пользоваться и эстрогеновым кремом местного назначения, по крайней мере до тех пор, пока влагалище не восстановит свою форму.

"Я не испытываю прежнего удовольствия от секса с тех пор, как у меня была удалена матка. Почему?"

Были ли одновременно удалены и яичники? Если это так, причина именно в этом, и единственным способом решить вашу проблему будет гормональная терапия, возможно, включающая в себя и мужские половые гормоны. К тому же некоторые женщины при половом сношении получают особое удовольствие от контакта пениса с маткой, и если вы относитесь к их числу, теперь вы такой возможности лишены.

СЕКС ПОСЛЕ РАКА ГРУДИ
Рак груди, в особенности приведший к мастекто-мии, бесспорно, приводит и к тяжелым эмоциональным последствиям, влияющим на связанные с сексом ощущения. К тому же он сильно отражается и на физической способности заниматься сексом и получать от него удовольствие. Происходит это из-за побочных эффектов лечения, которое могут назначить, чтобы не допустить рецидивов.

Химиотерапия обычно приводит к прекращению функционирования яичников, вызывая преждевременный климакс, а следовательно, потерю как эстрогена, так и тестостерона, что лишает как физической способности к непричиняющему неудобств сексу, так и удовольствия от половой жизни. Резкое наступление климакса с сильнейшим проявлением приливов крови, почти мгновенным появлением сухости влагалища и других симптомов может помешать получать от секса удовольствие, превратив его в мучительное занятие. В то же самое время потеря гормонов подавит и ваше либидо.

Тамоксифен - препарат, подавляющий эстроген, сегодня широко применяется в качестве альтернативы химиотерапии для пациенток, страдающих раком груди, значительно менее токсичен, нежели химиотерапия, и не оказывает столь губительных для сексуальной активности последствий. Хотя он блокирует потребление организмом эстрогена, что приводит к особенно сильным приливам крови и сухости влагалища, он в какой-то мере действует и как слабый эстроген, помогая укрепить костную систему и защитить сердце. Связанные с влагалищем проблемы у принимающих его длительный срок женщин обычно проявляются далеко не так сильно, как у проходящих курс химиотерапии.

Некоторые из принимающих тамоксифен женщин сообщали об ослаблений либидо и оргазма, что может свидетельствовать о недостатке мужских половых гормонов, вызванных потреблением данного лекарства. Доктор медицины Каплан из Медицинского Центра Нью-Йоркской клинической больницы Корнелия считает, что "в отличие от химиотерапии, которая может принести невосполнимый урон, неблагоприятное воздействие тамоксифена на либидо и оргазм полностью прекращается после отказа от препарата, а в отдельных случаях может быть снижено благодаря снижению дозы".

"Можно ли как-то ослабить обильное потовыделение во время приливов крови, случающихся ежечасно и днем и ночью, если у меня был рак груди и прием эстрогена запрещен?"

Посоветуйтесь с врачом по поводу приема магаса, единственного вида прогестерона, одобренного Федеральным департаментом здравоохранения для женщин, страдающих раком груди. Он часто в какой-то мере облегчает приливы крови и другие симптомы, связанные с отсутствием эстрогена. Мегас иногда даже используют в курсе лечения после операции по удалению рака груди, так как он может остановить рост аномальных клеток.

Кроме того, начните принимать витамин Е и выполняйте другие рекомендации, приведенные в главе 3.

"У меня был рак груди, и мой врач считает, что мне нельзя принимать эстроген. Но я во время занятий сексом очень страдаю от боли. Что вы можете мне посоветовать?"

К сожалению, выбор у вас невелик. Если у вас была зависимая от эстрогена форма рака груди, вы не можете принимать гормонов, за исключением, разве что влагалищного крема, содержащего эстроген, но лишь с согласия вашего онколога.

Однако из нашей собственной практики мы обнаружили, что всего 1 г влагалищного крема, вносимый во влагалище один раз в неделю, помогает сделать влагалище значительно более функциональным. Это очень малая дозировка в сравнении с обычно рекомендуемой: по 4 г четыре раза в неделю. В связи с ее незначительностью очень маловероятно, что эстроген попадет в систему кровообращения, где он может ускорить рост и размножение оставшихся раковых клеток. Но несмотря на незначительную вероятность этого, вы, начав такое лечение, должны будете регулярно проверять уровень эстрогена в крови.

Но существуют и другие меры, которые могут оказаться довольно эффективными, в особенности если вы как можно раньше начнете их применение. Дважды в день используйте увлажнители влагалища, такие, как репленз, джин-мойстрин или мойст эгейн, во время и после химиотерапии или приема тамоксифена. Доктор Каплан вместе с этим предлагает также использование смазки при регулярной половой жизни или расширителей влагалища, чтобы сохранить размеры половой щели, если половой акт случается реже одного раза в неделю.

Многие специалисты в области онкологии не видят причин запрещать прием тестостерона женщинам, страдающим раком груди, если дефицит мужских половых гормонов приводит их к потере либидо, хотя мнения по этому поводу достаточно противоречивы. Альтернативой восстановления уровня тестостерона, правда не столь эффективной, может стать прием таких лекарств, как уэллбутрин и элдеприл. В дополнение к этому магас (одна из форм прогестерона) иногда помогает стимулировать половое влечение.

Из-за того, что необыкновенно сложно провести грань между сексуальными трудностями психологического характера, возникшими в результате рака груди, и физическими последствиями, которые могут вызвать онкологические препараты, мы предлагаем вам подробно обсудить свои проблемы с онкологом, гинекологом и, возможно, психотерапевтом.

Еще одно новейшее средство, которое может оказаться панацеей для женщин, перенесших рак груди, а следовательно, не могущих проходить гормональную терапию в ее традиционных формах. Это эстринг, содержащее эстроген влагалищное кольцо, применяемое в Швеции. Устанавливаемое во влагалище у шейки матки и сменяемое через каждые двенадцать недель, оно ежедневно выделяет очень малые дозы эстрогена (5 мг), вполне достаточные для того, чтобы восстановить ткани влагалища, но недостаточные для того, чтобы попасть в систему кровообращения. Но между тем оно увеличивает естественную влажность влагалища и его эластичность.

"Все ли средства, применяемые при химиотерапии, приводят к постоянному климаксу?"

Нет, но чем вы старше, тем выше вероятность того, что эффект будет именно таким. Некоторые относительно мягкие лекарственные препараты вызывают лишь временное прекращение функционирования яичников, позволяя менструальному курсу восстановиться, как только лечение будет закончено.

"Является ли незыблемым правилом то, что все страдающие раком груди женщины, не могут проходить курс гормональной терапии?"

Многие специалисты в настоящее время пытаются переосмыслить проблему запрещения приема эстрогена женщинам, перенесшим рак, и в ведущихся сейчас исследованиях изучается степень риска рака груди для женщин, проходящих курс гормональной терапии. Но так как результаты еще не получены, именно вы должны принять окончательное решение.

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ: ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЛЮБОГО ВОЗРАСТА

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА: ЭТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ

РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА: ОСОБЕННОСТИ ПОЗДНЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ВЛАГАЛИЩЕ: ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ПРОЧИЕ ПРОБЛЕМЫ

ШЕЙКА МАТКИ: КАК СОХРАНИТЬ ЕЕ ЗДОРОВОЙ

ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - это хроническое заболевание, от которого в настоящее время страдает 5 миллионов американок, причем большинству из них уже за тридцать или за сорок. В особо тяжелых случаях это необычное медицинское состояние с удивительным многообразием симптомов может стать необычайно болезненным, но никто не знает наверняка, каковы его причины или как его лечить.

Эндометриоз начинается, когда ткани, в нормальном состоянии находящиеся в слизистой оболочке матки, перемещаются за пределы матки, импланти-руясь в те районы, к которым они не принадлежат. Они растут на этих тканях и вокруг них, чаще всего в районе яичников, фаллопиевых труб и связок, поддерживающих уретру. Но иногда они разрастаются и на мочевом пузыре, внутренностях, кишечнике, внешней стороне уретры, внутренних стенках полости таза, в шрамах от прошлых операций или в любом другом месте живота, а иногда и за его пределами. В отдельных редких случаях свидетельства эндометриоза можно найти даже в таких отдаленных органах, как легкие. В большинстве случаев подобные вкрапления эндометрия, приживаясь, вызывают воспаление в крохотном очаге. Но на яичниках они могут образовать сферы кровяных сгустков, называемые эндо-метриомами, иногда доходящие до величины грейпфрута.

Пораженные эндометриозом районы ведут себя так же, как и железистая оболочка матки, реагируя на месячные колебания уровня гормонов в течение менструального цикла. Даже оказавшиеся в совершенно неожиданных местах клетки эндометрия разбухают, расщепляются и слущиваются каждый месяц. Но в отличие от нормальной менструации, здесь не существует естественного механизма для выведения этих тканей в конце каждого цикла. Поэтому они медленно скапливаются в данном районе, вызывая раздражение, воспаление и возникновение рубцов на тканях. Эти зарубцевавшиеся ткани могут переродиться в фиброзные спайки, которые могут в конечном итоге скрепить внутренние органы таза друг с другом, стать мучительно болезненными и привести к бесплодию и затруднить выполнение функций кишечника и мочевого пузыря. К счастью, такие эктопии эндометрия редко становятся злокачественными и, так как они зависят от эстрогена, подобные явления прекращаются после наступления климакса.

К симптомам эндометриоза относятся болезненные, иногда просто непереносимые менструации, боль или кровотечения во время мочеиспускания или опорожнения кишечника, спонтанные кровотечения или кровянистые выделения в межменструальном периоде, болезненный секс, болезненное опорожнение кишечника и бесплодие. Хоть и не так часто, эндометриоз может все же вызвать боли в нижней части спины, желудочно-кишечные расстройства, даже одышку, ишиас и многое другое. Из-за огромного многообразия симптомов, его прозвали "великим притворщиком".

Одной из загадок данной болезни является то, что сила проявления ее симптомов необязательно связана со степенью серьезности самого заболевания. У женщин с обширными областями эктопии эндометрия иногда вообще не проявляется никаких симптомов, в то время как те, у которых появилось всего два-три небольших его имплантанта в неположенном месте, могут ежемесячно страдать от невыносимых болей и практически лишиться способности к сексуальному общению.

Бесспорно, мучительные судороги во время менструации (в особенности, если со времен вашей юности минуло уже много лет), болезненные половые акты и боли в области таза должны заставить и вас, и вашего врача заподозрить именно это необычное заболевание. Так же как и бесплодие. Третья часть всех женщин, страдающих эндометриозом, бесплодна, что в два раза превышает средний процент бесплодия у женщин.

Хотя эта болезнь может быть установлена опытным врачом в результате простого осмотра влагалища или влагалищного ультразвукового обследования, не существует лабораторного анализа для ее определения и окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью лапароскопии. Лапароскопия - это легкая хирургическая операция, проводимая под наркозом, во время которой ваша брюшная полость вначале растягивается углекислым газом. Затем лапароскоп (трубка, снабженная источником света) вводится в небольшой надрез в пупке. Это позволяет хирургу увидеть, а потом и оценить месторасположение, протяженность и величину этой имплантации.

Стопроцентно эффективного лекарства против эндометриоза нет, но в настоящее время применяются гормоны, вызывающие временный климакс, прекращение менструаций, а следовательно, и разбухания имплантантов на срок до шести месяцев; хирургическое удаление имплантантов "и зарубцевавшихся тканей; или, когда никаких других средств уже не остается, оперативное удаление матки. Решение, какой из данных способов избрать, зависит от вашего возраста, планов на деторождение в будущем, силы проявления симптомов, местоположения размера зарубцевавшихся тканей и района воспаления.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Гормональная терапия назначается на основании того, что хотя эстроген и не вызывает появления этих рассеянных инородных имплантантов, он заставляет их расти. Лечение с помощью гормонов позволяет подавить эту болезнь, хотя и не вылечить ее, не допуская овуляции и подавляя женские гормоны, что приводит к затиханию болезненных явлений эндометриоза. Не имея питания, внедрившиеся в неположенные места инородные ткани начинают сокращаться.

У гормонального лечения эндометриоза есть три основных недостатка: оно помогает, лишь пока вы принимаете гормоны; гормоны могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая худшие из симптомов климакса; и, наконец, самые эффективные из лекарств очень дороги.

Вот из чего вы можете выбирать:

1. Комбинация оральных противозачаточных средств. Это самый недорогой из применяемых ныне способов лечения с помощью гормонов. Принимаемые ежедневно, они подавляют развитие фолликулов яиц, предотвращают овуляцию и приводят к прекращению менструального цикла. При безопасности, дешевизне и удобствах этого метода он имеет свои побочные эффекты: болезненные явления и чрезмерная чувствительность грудей, самопроизвольные кровотечения, прибавка веса, а у некоторых женщин депрессия.

2. Даназол. Этот препарат, имеющий торговое наименование данокрин, является дериватом мужского полового гормона - тестостерона, химически модифицированного для того, чтобы уничтожить большую часть обычных побочных эффектов его воздействия, как мужского полового гормона. Он тоже расстраивает естественный гормональный цикл и приводит к прекращению овуляции, подавляя выработку эстро-гена и прекращения менструации. Обычно предписываемый на срок до шести месяцев, он принимается в постоянно снижающихся дозах. Его возможные побочные эффекты (такие, как рост волос на лице, задержка жидкости, сухость влагалища, а также утомление, мышечные спазмы, головная боль и спонтанные кровотечения) обычно проявляются в легкой форме и носят обратимый характер, исчезая, как только лечение заканчивается.

3. Гормон, подавляющий деятельность фолликулов яичника. Синтетические производные гормона, подавляющего деятельность фолликулов яичника, тоже вызывают временный климакс. В последнее время его считают наиболее перспективным из всех препаратов, хоть он и самый дорогой. Он блокирует овуляцию и приводит к прекращению менструаций, таким образом заставляя имплантировавшиеся в неположенных местах ткани сокращаться. Вводимый в виде ежемесячных инъекций (лупрон) или через носовой пульверизатор (синарел), гормон, подавляющий деятельность фолликулов яичника, выписывается лишь на срок, не превышающий шести месяцев.

ОПЕРАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ ЭКТОПИЙ ЭНДОМЕТРИЯ
Если симптомы проявляются у вас очень сильно, а все остальные методы лечения не приносят никакой пользы, единственной альтернативой для вас остается хирургическая операция либо сама по себе, либо одновременно с лечением гормональными препаратами. С помощью своего врача вы должны принять решение, хотите ли вы испробовать консервативные методы или желаете покончить с болью раз и навсегда с помощью интенсивной хирургии или даже оперативного удаления матки.

1. Лапароскопия. Направляемый лапароскопом, хирург вырезает имплантанты, прижигает их едким веществом или выжигает лазером, вводя инструменты через небольшой надрез в пупочной области. Во время этой же процедуры одновременно можно вырезать и спайки, и прижечь кисты, и залечить поврежденные участки, оставив матку, хотя бы один из яичников и одну из труб нетронутыми. Главное преимущество данного консервативного подхода состоит в том, что удается избежать интенсивной хирургии и обширного сечения брюшины.

2. Хирургия брюшной полости. Если имплантанты слишком велики или области эктопии слишком обширны, чтобы их можно было удалить с помощью лапароскопии, мигрировавшие ткани можно удалить через обычное сечение брюшной полости. Эта операция обычно является гораздо более обширной и требует продолжительного восстановительного периода.

3. Оперативное удаление матки. Самой радикальной из хирургических операций и единственным методом, позволяющим положить конец эктопии эндометрия, является удаление матки одновременно с удалением обоих яичников. Лишь полностью удалив обширные области имплантации и спайки, образовавшиеся вокруг других тканей, и одновременно прекратив выработку эстрогена, необходимого для их роста, можно окончательно покончить с данным заболеванием. Это, конечно же, вызывает моментальный постоянный климакс со всеми типичными для него последствиями.

Оперативное удаление матки при обширном сечении брюшной полости часто остается единственным выходом, так как в большинстве случаев вся брюшная полость целиком должна быть подвергнута обширному исследованию. Кроме того, очень трудно и рискованно удалять матку вагинально, если образовалось несколько спаек одновременно.

"Если из-за эндометриоза у меня были оперативно удалены матка и яичники, могу ли я принимать гормоны? Не вызовут ли они новую вспышку роста этих тканей?"

Если вы начнете восстановительную гормональную терапию, это сделает вашу жизнь гораздо более приятной, так как позволит избежать приливов крови, сухости влагалища и других причиняющих множество страданий симптомов, обычно с особой интенсивностью проявляющихся у женщин, у которых климакс наступил одномоментно. К тому же вы на долгое время снизите степень риска развития остео-пороза и сердечных болезней.

Однако, хотя гормональная терапия редко стимулирует рост новых имплантантов эндометрия, вам будет необходимо постоянное наблюдение со стороны врача, так как у порядка 5% женщин, принимающих гормоны, проявляются рецидивы этого заболевания. И доза гормонов для вас должна подбираться особенно тщательно. Вам может прекрасно подойти и стандартная доза эстрогена, но некоторым женщинам лучше обойтись меньшей, которая позволит избавиться от симптомов климакса, но не сможет вновь активизировать области эктопии эндометрия.

Некоторые врачи рекомендуют отложить начало восстановительной гормональной терапии по крайней мере на три месяца, а некоторые даже и на девять месяцев после начала операции, чтобы позволить сократиться всем оставшимся имплантантам, таким образом сводя к минимуму возможность проявления рецидивов. Однако вам придется на этот срок смириться с климактерическими симптомами, если, конечно, вы не начнете индивидуально предписанного именно для вас курса гормональной терапии, содержащего в основном или исключительно прогестерон.

"Я слышала, что беременность может излечить мой эндометриоз. Правда ли это? Я бы родила еще одного ребенка, если мне это поможет".

К сожалению, это лишь домыслы. Почти всегда беременность вызывает лишь временное его прекращение, избавляя вас от симптомов лишь непосредственно на период беременности либо, быть может, чуть дольше.

АДЕНОМИОЗ
Аденомиоз - заболевание, к которому приводят миграции тканей эндометрия, выбирающие себе необычное место приживления, но на этот раз клетки слизистой оболочки матки внедряются в находящиеся в непосредственной близости от них мышечные ткани стенки матки, где продолжают расти и реагировать на гормональные изменения в организме, ежемесячно распухая и начиная делиться. Обычно впервые проявляющиеся у рожавших женщин после сорока лет, аденомиомы становятся причиной особенно болезненных месячных с сильными кровотечениями, а иногда и спонтанных кровотечений в любое другое время месяца.

В настоящее время не существует иных эффективных способов лечения данного заболевания помимо оперативного удаления матки, и фактически данный диагноз часто и ставится лишь после того, как все попытки применить любые методы лечения ни к чему не приводят. В особо тяжелых случаях боль отступает лишь после удаления сильно увеличенной матки. Однако, если вам удастся мириться с подобными симптомами до наступления климакса, вы убедитесь, что после его прихода боль исчезнет сама по себе.

ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК МАТКИ
Рак эндометрия, подобно раку шейки, потенциально возможно предотвратить фактически на 100 %. До того как стать злокачественным, он проходит множество стадий развития, и, если вы регулярно проходите полный гинекологический осмотр и незамедлительно реагируете на спонтанные влагалищные кровотечения в межменструальный период, можно не допустить того, чтобы он достиг этой стадии.

Первой стадией рака матки практически всегда бывает гиперплазия. Это означает атипичное разрастание клеток эндометрия (клеток, из которых состоит слизистая оболочка матки), при которой она становится значительно толще, чем ей положено. Это пока не рак, но предраковое состояние. У некоторых женщин, предрасположенных к раку матки, гиперплазия, если ею пренебречь, может переродиться в злокачественную опухоль. С другой стороны, гиперплазия не всегда перерождается в рак, даже если и не заниматься ее лечением.

Редкие, но значительно более вирулентные формы рака эндометрия, не зависящие от эстрогена, часто диагностируются лишь на более поздней стадии, и прогнозы на излечение в данном случае значительно хуже.

Гиперплазия, к счастью, предупреждает о своем присутствии. Она кровоточит в незапланированное время, или, если у вас еще не наступил климакс, вызывает очень тяжелые и обильные менструации. Если вы посетите гинеколога, чтобы проконсультироваться с ним на предмет нерегулярных, неожиданных или необычайно сильных кровотечений, вы сможете пройти проверку на предмет наличия гиперплазии с помощью эндометрической биопсии, ультразвука или, в отдельных случаях, расширения и выскабливания матки.

КАК ПРОВЕРИТЬ ЭНДОМЕТРИЙ
Если существуют какие-то сомнения, все ли у вас в порядке со слизистой оболочкой матки, на повестку дня встает вопрос ее обследования и изучения. Вот какие процедуры обычно употребляются в этих целях:

Биопсия или отсасывание эндометрия
Это извлечение небольшого образца ткани слизистой оболочки матки и тщательное исследование его клеток под микроскопом квалифицированным патологом. Проводимая в амбулаторных условиях, эта процедура, как правило, занимает всего пару минут и обычно совершается с помощью пипетки, не вызывая никаких болевых ощущений, лишь изредка в результате нее возникают незначительные мышечные спазмы. Тонкий катетер с пипеткой вводится вагинально через шейку в полость матки, где путем всасывания он получает образец ткани эндометрия, который посылается в лабораторию для подробного изучения.

Расширение и выскабливание
Расширение и выскабливание - это относящаяся к малой хирургии операция, обычно осуществляемая в клинических условиях под общим наркозом. После расширения шейки матки в полость матки вводится напоминающий по форме ложку инструмент, называемый кю-реткой, где с его помощью выскребается часть слизистой оболочки. Образцы этой ткани отправляются в лабораторию для изучения специалистом, который исследует их на предмет атипичных клеток или свидетельства чрезмерно увеличенного числа клеток.

В настоящее время расширение и выскабливание почти полностью вытеснено биопсией или отсасыванием эндометрия - процедурой, выполняемой в амбулаторных условиях. Но если матка чрезмерно увеличена, кровотечения очень сильны или шейка матки слишком узка, чтобы в нее могла войти пипетка, без этой процедуры не обойтись. И в большинстве случаев она также является следующим шагом, когда при биопсии был взят слишком маленький образец тканей, когда имеют место подозрительные кровотечения, а в образце тканей, взятых при биопсии, были обнаружены атипичные клетки.

Ультразвуковое обследование влагалища
Употребляемый лишь для обследования влагалища на мониторе и не предоставляющий клеток для исследования под микроскопом, в настоящее время ультразвук используется все чаще и чаще, чтобы составить представление о положении вещей в вашей матке. Он предоставляет врачу практический способ измерить толщину слизистой оболочки матки. Если она не разрослась чрезмерно и, следовательно, остается тонкой, врач сообщает, что никакой опасности вам не угрожает. Если она чересчур толстая, это требует дальнейших исследований путем биопсии.

Тестирование с помощью провокации прогестероном
Являющаяся превосходным способом проверить состояние эндометрия, который покажет вам, нет ли каких отклонений в происходящих в матке процессах, провокация прогестероном применяется после наступления климакса. Если после двенадцати дней ежедневного орального приема десятимиллиграммовой дозы прогестерона у вас так и не открывается кровотечение, весьма маловероятно, что у вас развилась гиперплазия. Если кровотечение засвидетельствует чрезмерное разрастание слизистой, ваш врач назначит биопсию, чтобы более детально разобраться в том, что происходит.

"Почему нельзя воспользоваться мазком на атипичные клетки, чтобы определить гиперплазию или рак матки?"

Мазок на атипичные клетки, предназначенный для того, чтобы выявить аномальные изменения, происходящие в шейке матки, не позволяет выявить ати-пичных клеток в самом корпусе матки. Атипичные клетки могут не присутствовать в мазке, если они располагаются высоко в теле матки, далеко от шейки.

"Каковы способы лечения рака эндометрия?"

Хирургическая операция (оперативное удаление матки) или облучение, или оба способа лечения одновременно.

"Почему излишний вес увеличивает степень риска рака эндометрия?"

Возможно потому, что жировые ткани перерабатывают определенные гормоны, вырабатываемые надпочечниками, превращая их в эстрон"- один из видов эстрогена, даже после наступления климакса. Эс-троген без противодействия прогестерона может вызвать чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки. И степень риска рака эндометрия резко возрастает у женщин, страдающих от ожирения. И любой женщине, весящей значительно больше своей нормы (и уж бесспорно любой из тех, чей вес превышает 200 фунтов), настоятельно рекомендуется ежегодно проходить биопсию или ультразвуковое обследование влагалища, чтобы убедиться в том, что не возникло непосредственной опасности для ее здоровья. Чрезмерный вес при диабете еще более усугубляет данную проблему. Если вы принадлежите к этой категории, степень риска для вас возрастает еще больше.

Кстати, опубликованные данные одного недавнего исследования свидетельствуют о том, что женщины с раком эндометрия имеют значительно больше лишнего веса в верхней части тела, чем здоровые женщины. Так что снижение веса, в особенности для тех, у кого жировые отложения концентрируются в основном в районе талии, прекрасный способ снизить степень риска развития данного заболевания.

"Почему у диабетиков выше степень риска развития рака эндометрия?"

Никто не знает, почему диабетики обладают повышенной степенью риска развития этого вида рака, но известно, что уровень эстрогена в системе кровообращения у них, как правило, ненормально высок.

"Являются ли более подверженными раку эндометрия женщины с высоким кровяным давлением?"

Да, возможно потому, что многие из гипертоников к тому же страдают от ожирения или от диабета.

"Я очень нуждаюсь в восстановлении уровня эстрогена, так как в силу семейной истории болезни предрасположена к диабету и сердечным болезням, но, как выяснилось, я не могу переносить прогестерон. Можно ли как-то обойтись без него?"

Только если вы будете тщательно следить за возможностью развития гиперплазии, а при необходимости и лечиться от нее. Теперь считается, что достаточно измерять толщину эндометрия с помощью ультразвукового обследования (тонкий слой слизистой оболочки - именно то, к чему мы в данном случае стремимся) не реже раза в год, если у вас не происходит никаких подозрительных кровотечений. Но если начинаются кровотечения или появляются какие-то другие причины подозревать о возникновении неприятностей, вы должны регулярно проходить эндометрическую биопсию. Лучше принимать прогестерон (попробуйте другой его вид или форму), если его побочные эффекты не будут мешать вашей жизни.

ОПЕРАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ МАТКИ: ПОЧТИ ВСЕГДА ДИСКУССИОННЫЙ ВОПРОС
Ни одна женщина не придет в восторг, если ей сообщат, что она нуждается в оперативном удалении матки. Необходимость этой операции все больше и больше ставится под вопрос и медицинскими экспертами, и женскими пропагандистскими обществами, в особенности когда во время данной операции удаляются и совершенно здоровые яичники.

Бесспорной правдой является то, что слишком много операций по удалению матки по-прежнему совершается у женщин, которые не понимают эмоциональных и физических последствий данной процедуры или которые не были должным образом информированы о существующих у них альтернативах, одной из которых, возможно, является не предпринимать никаких мер. Оперативное удаление матки - сложная и масштабная операция, в ходе которой возможны осложнения, часто имеющие место на практике. Вдобавок многие, потеряв матку, начинают страдать от ощущения, что вместе с ней лишились и женственности, хотя их яичники по-прежнему остаются на месте.

С другой стороны, существует множество важных медицинских причин для удаления ставшей источником проблем матки, когда ее симптомы начинают чересчур осложнять жизнь.

Решение, компенсируют ли преимущества удаления матки такую психологическую травму и последствия данной операции, в первую очередь, если вы еще находитесь в детородном возрасте, остается вопросом дискуссии. За исключением случаев рака или настолько тяжелых кровотечений, при которых за очень короткое время теряется значительный объем крови, гистеректомия никогда не является абсолютно необходимой. И выжидание под наблюдением врача часто является адекватным способом решения проблемы, если данное состояние не угрожает вашей жизни.

Так что в большинстве случаев ваше решение является тем определяющим фактором, от которого зависит решение, нужна ли вам гистеректомия или нет. Как вам будет лучше, с маткой или без нее? С яичниками или без них? Существуют ли какие-то разумные альтернативы? Не стоит ли вначале попытаться обойтись только ими? Не является ли удаление матки слишком высокой ценой за достижение тех результатов, которые вы надеетесь получить? Могут ли консервативные методы решения способствовать решению данной проблемы, и не хотите ли вы попытаться их применить? Это решение должны принимать именно вы и только вы, проконсультировавшись с вашим врачом, выслушав мнение другого специалиста или даже консилиума специалистов, если у вас существуют какие-то причины сомневаться в необходимости этой операции. Одно из исследований последнего времени показало, что совершается меньше операций по удалению матки, если женщины сомневаются в рекомендациях своего врача. Оно также показало, что более молодые гинекологи реже меняют свое мнение.

ГИСТЕРЕКТОМИЯ - ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Гистеректомия - это серьезная хирургическая операция, требующая нескольких недель, а может быть, и нескольких месяцев реабилитации. К ее возможным последствиям относятся различные инфекции, большая потеря крови, в результате которой может последовать переливание до 10% крови, один из тысячи шанс умереть от возможных осложнений этой операции и ранения кишечника или системы моче-выведения, - во многом совпадающие с последствиями любой другой обширной полостной операции.

Оперативное удаление матки через сечение в брюшной полости - наиболее распространенный метод. Это удаление матки через сечение, сделанное в брюшной стенке. К этому способу обычно прибегают, если фибромы очень велики, когда существует подозрение рака, когда необходимо тщательно осмотреть яичники и прочие внутренние органы, или когда после предшествующих операций или инфекций матку обернули зарубцевавшиеся ткани.

Если у вас есть выбор, попросите, чтобы вам сделали низкое горизонтальное "бикини" - сечение непосредственно над границей опушения лобка. Оно крепче зарубцуется, его будет меньше видно, и оно менее болезненно при заживании. Однако если нужно осмотреть больший район или требуется более обширное оперативное пространство, вам придется сделать более заметный вертикальный надрез сверху вниз посередине живота.

При вагинальном удалении матки (обычно вместе с шейкой) матка удаляется через влагалище без сечения брюшной полости, а, следовательно, после этой операции не остается шрамов. Она обычно осуществляется быстрее, нежели операция через сечение в брюшной полости, требует меньшего количества обезболивающего, а также и более короткого пребывания в больнице, бывает менее болезненной, дает меньше осложнений, и восстановительный период после нее занимает меньше времени. С другой стороны, ее осуществляют только в случаях, не сопровождаемых значительными осложнениями, когда не требуется тщательного изучения брюшной полости и не надо удалять слишком крупных фибром. Вдобавок это более сложная операция, требующая от хирурга больших навыков и квалификации.

Становящаяся все более популярной вагинальная гистеректомия при помощи лапароскопии является новейшей версией этой операции, хотя и не всегда бывает оптимальным вариантом, так как для ее проведения может потребоваться много часов. В стенке брюшины делается крошечный надрез, через который лапароскоп, похожий на небольшой телескоп с подсветкой на конце длинной тонкой трубки, вводится в полость живота для обеспечения увеличенного изображения ее внутренностей. Руководимый внешним видеомонитором, хирург вводит специально разработанные для этих целей миниатюрные инструменты через другой небольшой надрез в брюшной стенке и с их помощью зажимает кровеносные сосуды и освобождает матку от поддерживающих ее связок. Затем матка извлекается через влагалище.

Кстати, обширного сечения брюшной полости иногда можно избежать, заменив его влагалищной операцией, если принимать гормоны, подавляющие гонодатропин в течение трех месяцев до предстоящей операции. Цель приема гормонов состоит в том, чтобы вызвать сокращение особо крупных фибром до более операбельных размеров.

СЛЕДУЕТ ЛИ ОДНОВРЕМЕННО УДАЛЯТЬ И ЯИЧНИКИ?
Если вам назначена операция по удалению матки и вы принадлежите к возрастной категории от 40 до 45 лет, вам могут предложить и одновременное удаление яичников. В настоящее время проблема, насколько рациональным является удаление здоровых яичников, остается предметом самой напряженной дискуссии, и мнения по этому поводу крайне противоречивы.

Аргументом в пользу их удаления является то, что, если вы или быстро приближаетесь к климаксу, или уже достигли его, вам больше не понадобятся яичники, так как время деторождения практически подошло к концу или уже осталось в прошлом, поэтому имеет смысл гарантировать себя от возможности развития в будущем рака яичников - смертельно опасной болезни, не имеющей никаких предвещающих симптомов на ранней стадии.

К аргументам против удаления здоровых яичников является то, что степень риска рака яичников очень низка, менее 2%. Эту степень риска следует сравнить с теми драматическими последствиями, к которым приведет потеря яичников. Некоторые женщины переживают потерю своих детородных органов как кастрацию и потерю женственности. У всех женщин, у которых еще сохранился менструальный цикл, это вызывает моментальное наступление климакса. Начиная с этого времени, их организм больше не вырабатывает эстрогена (за исключением небольшого его количества, производимого в жировых тканях).

Так как снабжение организма этим гормоном прерывается столь резко, вы скорее всего испытаете симптомы климакса в самой сильной форме, и начнутся они уже через день-другой после операции. Фактически, чем моложе вы на день операции, тем более сильно будут у вас проявляться эти симптомы и тем дольше они, скорее всего, будут продолжаться (если, конечно же, вы не начнете восстановительную гормональную терапию сразу же после операции).

Вторая опасность раннего климакса заключается в увеличении числа лет, в течение которых вы будете лишены защитного воздействия эстрогена на вашу костную и сердечно-сосудистую систему, и которые вам придется прожить с пострадавшим от атрофии влагалищем, переставшим получать эстроген.

Если вы уже достигли климакса, потеря яичников не будет столь драматичной, но это означает, что вы лишитесь того незначительного количества эстрогена, которое они по-прежнему вырабатывают. К тому же вы лишитесь и воздействия других гормонов, которые продолжают выделять яичники. Это гормоны, относящиеся к группе мужских половых гормонов, - андрогенов, которые отвечают за либидо и у мужчин, и у женщин.

Иногда приходят к компромиссному решению. Удаляется только один яичник, что теоретически снижает степень риска рака яичников (однако значительно меньше, чем наполовину), в то время как оставшийся яичник продолжает выполнять свои функции.

Решение, удалять или сохранять здоровые яичники, должны принять именно вы при помощи и под руководством врача, разумеется. Обязательно выясните планы своего врача, убедитесь в том, что вы поняли его аргументы и согласились с ними, и обсудите, возможны ли альтернативные варианты.

Кстати, даже если вы и сохраните яичники, оперативное удаление матки может привести к тому, что выработка эстрогена в них прекратится гораздо раньше времени. Возможно, в связи с тем, что приток крови к органам внутреннего таза сократиться, климакс может наступить значительно раньше, чем ожидается.

"В прошлом году у меня была удалена матка. Стоит ли мне по-прежнему регулярно проходить осмотр полости таза и делать мазок на апатичные клетки?"

Да. Если у вас сохранились яичники, важно, чтобы ваш гинеколог периодически проверял их состояние и состояние фаллопиевых труб. И даже если их у вас не осталось, вы должны проходить гинекологический осмотр и осмотр груди не реже раза в год. Мазок на атипичные клетки также остается необходимым, так как клетки верхней части влагалища аналогичны клеткам шейки матки (которая была удалена вместе с остальной ее частью) и могут стать атипичными.

"Мне говорили, что оперативное удаление матки может разрушить мою сексуальную жизнь. Есть ли в этом доля правды?"

Хотя эта проблема вызывает озабоченность у множества женщин, большинство врачей считает, что простое удаление матки никак не влияет на сексуальность, разве что, возможно, психологически. В нашей собственной врачебной практике мы никогда не встречались с возникновением сексуальных проблем на этой почве, за исключением некоторых женщин, решивших, что вместе с потерей матки они лишились и всех своих женских половых признаков.

Но совсем другое дело, если у вас одновременно были удалены и яичники. Вы не только лишитесь основной части вырабатываемого в вашем организме эстрогена, но и мужских половых гормонов, которые практически полностью вырабатываются в яичниках. Тестостерон, один из мужских половых гормонов, отвечает за сексуальное возбуждение и у мужчин, и у женщин, хотя женские сексуальные реакции значительно осложняются психологическими ожиданиями. Многие женщины в действительности ощущают значительное снижение своих сексуальных эмоций после потери яичников.

"Что можно сделать в таком случае?"

Тестостерон, принимаемый в крайне незначительных дозах, может в короткий срок восстановить ваш интерес к сексу, но лишь в том случае, если снижение либидо связано с его недостатком. Его можно принимать и один, и в комбинации с эстрогеном, коор-динально решив таким образом проблему недостатка гормонов. См. главу 7.

"Важна ли роль шейки матки в процессе сексуального возбуждения? Не потеряю ли я интереса к сексу, лишившись ее?"

Это весьма маловероятно. Лишь в очень редких случаях достигается контакт между пенисом (средняя длина возбужденного пениса составляет 6 см) и шейкой матки (средняя длина влагалища составляет порядка 8 см). Кроме того, в результате ряда исследований было вьмснено, что шейка матки не связана с достижением оргазма.